Осложнения при попытках извлечения сломанного инструмента из корневых каналов
Даже если вы обладаете самым сложным оборудованием и техникой, все равно могут появляться некие отягощения при ортоградной попытке извлечь либо обойти кусок сломанного инструмента (Lambrianidis 2001, Ward et al., 2003a,b; Souter и Messer 2005; Suter et al. 2005; Hulsmann и Scafer, 2009). В особенности нередко это встречается в случае узенького и изогнутого корневого канала, когда кусок инструмента заблокирован в извиве апикальной области. Таким макаром, до начала всех попыток извлечения либо обхода куска, нужно оценить шансы на фуррор и сопоставить их с рисками осложнений. Вероятные отягощения это:
- Пеорация корня
- Чрезмерное удаление тканей зуба
- Поломка другого файла
- Повторный перелом куска сломанного инструмента
- Формирование ступени
- Транспортация корневого канала
- Тепловое повреждение тканей зуба и пародонта
- Продвижение куска отломка инструмента поглубже в корневой канал
- Выведение отломка за апикальное отверстие
- Попадание извлеченного куска отломка инструмента в другой корневой канал
- Возможность возникновения вертикальной трещинкы корня зуба
До сего времени большая часть из этих осложнений не были кропотливо изучены; таким макаром, нет подтвержденных выводов о частоте их возникновения и воздействии на финал исцеления, также отсутствуют четкие понятия о стратегиях предотвращения осложнений.
Частота осложнений
Было опрошено 61,8% врачей-стоматологов общей практики и эндодонтов из Англии, вопросы касались внутриканального перелома эндодонтических инструментов, после этого было отмечено, что у их были отягощения при извелечении либо обходе сломанного инструмента; а поточнее, существенно большая толика осложнений приходилась на эндодонтистов (71,6%), по сопоставлению со дантистами общей практики (55,6%) (Madarati et al., 2008a).
Так как шансы на успешное извлечение куска понижаются с повышением времени исцеления (Suter и другие. 2005), то можно ждать роста способности возникновения осложнений. Некие исследования отмечают, что рабочее время было, в среднем, 45 минут для большинства удачных случаев. Чтоб избежать осложнений, связанных с временем приема, представляется нужным иметь определенные временные рамки, чтоб сбалансировать успешное исцеление и риск осложнений. Этот временной просвет должен определяться персонально для каждого врача-стоматолога, делая упор на его опыт и оснащенность рабочего места (и быть личным для каждого раздельно взятого дантиста).
Пеорация стены корневого канала представляет собой один из главных рисков при извлечении либо обходе куска сломанного инструмента (Nagai et al., 1986; Hulsmann 1990; Hulsmann and Schinkel 1999; Yoldas et al. 2004; Souter и Messer 2005; Suter et al. 2005; Fu et al. 2011; Nevares et al. 2012). При использовании ультразвука под повышением микроскопа, отмечено повышение риска осложнений от 1,8 (Nevares et al., 2012) до 7,2% (Suter et al., 2005). Таким макаром, эти отрицательные конфигурации целостности стены корневого канала могут неблагоприятно воздействовать на предстоящий прогноз. Чем поближе кусок размещен к вершине, тем больше возрастает риск сотворения пеорации (Souter и Messer 2005). Пеорация может произойти при использовании хоть какого способа, при хоть какой манипуляции, к примеру, во время препарирования устья, когда употребляют измененные боры Gates Glidden размером 3 либо 4, либо во время пробы обхода куска сломанного инструмента с внедрением эндодонтического инструмента маленького размера методикой bypass (рис. 1, 2, 3 и 4).
В канале зуба сломан инструмент.
Поломка инструмента в канале. вещь крайне неприятная. В практике любого стоматолога, занимающегося лечением каналов, такое осложнение происходило не раз. Чем же это плохо? Сам по себе металлический отломок внутри зуба никакого вреда принести не может. в аэропорту звенеть вы не будете, сплав, из которого сделаны файлы («иголочки для каналов») вполне инертный, аллергия на него тоже маловероятна. Так в чем же проблема? Проблема в том, что эти отломки закупоривают корневой канал и стоматолог не может нормально очистить пространство за инструментом. От этого могут быть проблемы в будущем. Извлечь отломок из канала без применения микроскопа можно, только если он находится у самой поверхности. Да и то, в случае удачи это стоит признать большим везением. А вот если «облом» случился в глубине канала, то вслепую там делать нечего. Скорее можно наломать новых дров.
Итак, в этом случае мы видим на снимке «спиральку» в одном из каналов. Она показана стрелкой. Точками обведен воспалительный очаг вокруг корня зуба.
Чтобы хорошо очистить корневые каналы, стояла задача удалить этот отломок. При этом он находился довольно глубоко и имел небольшие размеры. Без вооруженного микроскопом глаза задача была бы трудновыполнимой. На фото ниже красной стрелкой показан отломок в глубине канала. Видя его, стоматологу уже намного легче обломок убрать и вывести наружу (зеленая стрелка).
В конечном счете инструмент был удален, а каналы полностью очищены и запломбированы.
Теперь нет сомнений, что гранулема, выросшая на корне зуба и грозившая его удалением, уйдет через несколько месяцев. И существованию зуба более ничего не будет угрожать.
Причины, способы устранения и профилактика перелома инструмента в корневом канале Текст научной статьи по специальности Клиническая медицина
Тактика врача при обнаружении сломанного инструмента в корневом канале определяется индивидуально после всестороннего анализа каждого клинического случая: его извлекают, обходят либо оставляют в корневом канале. Решение принимают с учетом анатомии канала, степени его инфицирования, вида сломанного инструмента, положения в канале, сложностей и рисков при извлечении фрагментов. Процедура извлечения продолжает оставаться трудоемкой, дорогостоящей и весьма непредсказуемой. С целью профилактики перелома инструментов необходимо строго придерживаться правил работы с эндодонтическим инструментарием, стремясь свести к минимуму осложнения, которые в перспективе могут привести к потере зуба.
Почему в зубном канале остаются фрагменты инструмента?
На сегодняшний момент современные стоматологические инструменты выделяются высокой прочностью. Но несмотря на это, они все же имеют риск поломки. Причины тому могут быть разные, это как сильно искривленные или тяжело проходимые каналы, так и усталость металла — это когда один инструмент используется длительное время. Поэтому, как бы страшно не звучало, но наличие инородного тела в канале не так страшно, как мы себе это представляем.
Удаление анкерного штифта из зубного канала. Клинический случай.
При повторном лечении корневых каналов нередко возникает необходимость в том, чтобы сначала удалить из них различные конструкции, которые туда были помещены при предыдущем лечении. Совсем недавно я показывал, как удаляются из зубов металлические культевые вкладки. Сегодня речь пойдет об удалении из канала т.н. анкерных штифтов. минивинтиков, которые должны удерживать пломбу в зубе.
От предыдущего доктора нам досталось много «приветов». И весь этот металлолом предстоит убрать из зуба, чтобы попытаться его сохранить. Стрелочкой показан анкерный штифт, который вкручен в корень и закреплен в нем цементом. А вот так он выглядит «живьем».
Именно с удаления штифта и начнутся все действия по реанимации этого зуба.
Надо заметить, что на сегодняшний день анкерные штифты это безусловное зло. Их использование при восстановлении зубов крайне нежелательно, поскольку нередко приводит к пеорациям или трещинам корня. Закручивая такой винт в корень, доктор создает расклинивающее напряжение на его стенки. А жевательная нагрузка рано или поздно доведет начатое стоматологом до конца.
Как именно выглядит процесс удаления штифта, вы можете посмотреть в этом двухминутном видео (если позволяют возможности интернета, рассматривать его лучше на максимальном качестве в полноэкранном режиме).
В конечном счете штифт был удален. Путь для нормальной очистки канала освобожден.
Теперь предстоит работа посложнее. убрать сломанный инструмент (на рентгене в виде спиральки) в другом корне. Здесь придется на полную мощь задействовать большое увеличение операционного микроскопа. Но об этом чуть позже!
Удаление металлической культевой вкладки из канала. Клинический случай.
Что делать, если заболел зуб под коронкой? А если в этом зубе уже давно стоит литой металлический штифт? Еще недавно такие зубы были добычей хирургов, имея только один путь. удаление. Но с развитием технологий лечения каналов, а особенно с вхождением в практику стоматологов операционных микроскопов, задача сохранить пациенту зуб стала не такой уж фантастической. И один из таких примеров из своей практики сегодня я и хочу показать.
Культевые штифтовые вкладки. это один из способов восстановления зуба, когда от него уже мало что осталось. И не так давно это был фактически последний шанс для сильноразрушенных «пеньков» послужить еще какое-то время. Правда такая конструкция была своеобразной могильной плитой. случись что, достать литой штифт из корневого канала было практически нерешаемой задачей. Чаще всего это заканчивалось полным разрушением корня и необходимостью его удаления. Но, слава Богу, времена меняются.
С появлением в стоматологическом арсенале тяжелой (во всех смыслах слова) артиллерии в виде операционного микроскопа задача удаления культевой вкладки из зуба стала значительно более прогнозируемой.
Вот с таким клиническим случаем пришлось столкнуться совсем недавно. После снятия старых металлокерамических коронок получили вот такую картинку. Для сохранения возможности надежного повторного протезирования этих зубов ключевое значение имеет бережное отношение к оставшимся твердым тканям зубов (показаны черной стрелкой).
Итак, зубы были восстановлены металлическими культевыми вкладками. Сегодня пациентка хочет установить безметалловые керамические коронки, а значит металл под ними нам совсем не нужен. Кроме того, корневые каналы в этих зубах были запломбированы не совсем адекватно.
А значит, прежде чем заниматься изготовлением новых красивых естественных реставраций, нужно было подготовить для них надежный и долговечный «фундамент». Ломать. не строить. Так обычно говорят. Но, как ни странно, в данной ситуации можно сказать с точностью до наоборот. Ломать. дело в данном случае куда более сложное и ответственное. От степени аккуратности и точности его исполнения целиком зависит дальнейшая судьба зуба.
Как в итоге производился «демонтаж» старой культевой вкладки, и как после этого был подготовлен корневой канал к изготовлению новой культевой вкладки из диоксида циркония, можно посмотреть на видео (чтобы лучше увидеть детали, желательно раскрыть на полном экране с максимальным качеством, которое может себе позволить скорость вашего интернета)). Около 1,5 часов реальной работы уместилось в 5 экранных минут.
Итак, сегодня бОльшую часть зубов, за которые раньше стоматологи не брались, или брались без особого энтузиазма и гарантий, сегодня можно сохранять. Извлечение из корневых каналов анкерных штифтов, стекловолоконных штифтов, литых штифтовых вкладок сегодня уже не подвиг врача, а рутина. Особенно для тех, кто использует в своей практике большое увеличение операционного микроскопа.
Удаление сломанных инструментов в канале
Поломка инструмента является неотъемлемым риском при проведении эндодонтического лечения, и может стать определяющим фактором его долгосрочного успеха. Комбинация торсионной и циклической усталости приводит к поломке инструмента, которая возникает вследствие напряжения при изгибе в момент его вращения, либо из-за повторяющегося скручивания. Эти факторы ведут к необратимым изменениям. В статье обсуждается механизм возникновения перелома, провоцирующие факторы, прогноз и тактика действий.
Комбинация таких факторов, как опытность врача; дизайн полости доступа; техника, применяемая для обработки канала; использование эндомоторов с контролем торка и скорости вращения; анатомия корневого канала, включая расположение кривизны, ее протяженность, радиус и угол; кратность использования инструмента, а также процесс его производства. все они могут привести к неудаче. Обсуждаются тактики действий, применяемые для уменьшения риска возникновения этих непредвиденных обстоятельств. При поломке инструмента в канале пациент должен быть проинформирован о факте поломки. После тщательного анализа необходимо принять решение о том, будет инструмент извлечен или оставлен in situ. Обсуждаются методики извлечения или обхождения сломанных инструментов, применяемые в практике на сегодняшний день. При правильной тактике, наличие фрагмента инструмента не должно оказать неблагоприятного влияния на результат.
Общие сведения о переломах инструментов
Поломка инструмента в канале традиционно считалась достаточно редким явлением. Однако недавно появилось мнение относительно увеличения частоты случаев поломки никель-титановых инструментов. Обязательным является информирование пациента в случае, если во время лечения произошел отлом инструмента, а также если фрагмент инструмента обнаружен в корневом канале во время проведения рентгенологического исследования. Когда происходит поломка инструмента во время работы в канале, у клинициста есть несколько алгоритмов действия. Фрагмент инструмента в корневом канале. очевидное препятствие для эффективного очищения, формирования и пломбирования системы корневых каналов, поэтому его присутствие может оказать значительное влияние на исход лечения. Окончательная тактика действий и решение об извлечении фрагмента, находящегося в канале, должны быть тщательно обдуманы, в сравнении с возможностью его обхождения и риском при сохранении файла в канале. Несмотря на то, что новые техники, применяемые в практике врача-эндодонтиста, значительно увеличили вероятность извлечения фрагментов инструментов из канала, это все же не всегда возможно, и даже не всегда желательно, так как существует риск причинения даже большего вреда. Существует множество различных методик извлечения фрагментов инструментов, и, несмотря на их успех, эти техники обычно включают использование операционного микроскопа и необходимость прибегнуть к узкоспециализированной помощи. Извлечение фрагмента инструмента. процедура рискованная, особенно при его расположении в узком апикальном участке, за кривизной канала. Попытки извлечения могут привести к перерасширению канала, появится риск пеорации корня. Так что возможность оставления инструмента in situ должна быть рассмотрена в качестве одного из вариантов тактики действий при условии, если направление к другому специалисту невозможно (Рисунок 1).
Клиническая рентгенограмма, демонстрирующая различные случаи перелома инструментов, которые были направлены к специалистам-эн
Текст научной работы на тему «Удаление сломанных инструментов из корневых каналов»
100 НАУЧНЫЕ ВЕДОМОСТИ |;V Серия Медицина. Фармация. 2011.6 (111).
УДАЛЕНИЕ СЛОМАННЫХ ИНСТРУМЕНТОВ ИЗ КОРНЕВЫХ КАНАЛОВ
1) Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко
Белгородский государственный национальный исследовательский университет
В статье представлены результаты лечения 55 корневых каналов зубов различных групп с фрактурой инструментов и другими металлическими фрагментами, расположенными на различной глубине корневых каналов
Ключевые слова: эндодонтия, корневой канал, отломок инструмента.
Введение. Эндодонтия. сложный вид терапевтического лечения с высоким риском возникновения осложнений, и на его выполнение уходит большая часть рабочего времени врача-стоматолога, а положительный результат не превышает 50-70%, в то время как пациенты с осложненными формами кариеса составляют до 50% обратившихся за стоматологической помощью. Неудовлетворительное качество лечения может быть связано с использованием устаревших методик, нарушением технологий, низким уровнем технического оснащения, слабой практической подготовкой врачей и недостаточным уровнем информирования в области современных эндодонтических достижений и новшеств.
Из множества ятрогенных ошибок, которые влекут за собой осложнения в эн-додонтической практике, можно выделить две основные. пеорации твердых тканей зуба и фрактуры инструментов. Попытки удалить сломанный инструмент могут привести к формированию «ступенек», чрезмерному расширению и перемещению обработанного корневого канала, а также к его пеорации. Поэтому врач должен оценить, какой из вариантов предпочтительнее. попытаться удалить сломанный инструмент из корневого канала, обойти его или оставить отломок в канале.
Решение должно приниматься с учетом состояния пульпы, степени инфицирования канала и его анатомии, вида сломанного инструмента и его положения в канале.
Современный инструмент и методики для удаления сломанных инструментов из корневых каналов включают в себя следующее:
1) использование специальных зажимов и щипцов;
4) прохождение рядом с отломком и его удаление с помощью инструментов Microdebrider и Н-файлов;
7) методику применения полой иглы и Н-файла;
9) ультразвуковые устройства с насадками RT (фирма EMS, Швейцария), ProUltra (Dentsply, США), Sonic Flex Endo System (Kavo, Германия) и др.;
10) сочетание вышеперечисленных методик.
Однако, несмотря на многообразие методик и инструментов, предлагаемых на современном рынке стоматологических услуг, удаление отломков из корневого канала. плохо визуализируемая процедура, требующая применения операционного дентального микроскопа, значительных затрат времени и терпения, и тем не менее, нередко трудно выполнимая.
Целью исследования являлась оценка клинических результатов удаления фрактур инструментов.
Серия Медицина. Фармация. 2011. 6 (111). Выпуск 15/1
Материалы и методики. Клинические исследования были проведены на базе кафедры стоматологии ИПМО ВГМА им. Н.Н. Бурденко.
Как извлечь сломанный инструмент из корневого канала?
В процессе лечения в строгом порядке выполнялись следующие этапы:
По возможности создавали прямой доступ к сломанному инструменту с помощью насадок Pro Ultra (Dentsply).
С помощью К-файла 0, 25, установленного в ультразвуковом наконечнике (Satelec, Франция), пытались создать канавку вокруг коронковой части сломанного инструмента и/или обойти его с помощью К-файла 0.
Сломанный инструмент активировали с помощью ультразвукового инструмента Pro Ultra (насадки. 5) с целью освободить его и удалить из канала. Воздействие ультразвуковых эффектов, вихревых токов, которые максимально возникают у кончика инструмента, позволяют быстро создать желаемое пространство рядом со сломанным инструментом.
Все работы в корневом канале проводились с чередованием 17% раствора ЭДТА (Largal Ultra) и 5% раствора гипохлорида натрия, разогретого до 50-600.
На каждом этапе (если это было возможно) после того, как инструмент освободили и обошли, пытались его удалить с помощью Н-файлов, Microdebrider или специальным зажимом. На любом этапе, если визуальное наблюдение было невозможно, пытались удалить инструмент под контролем тактильных ощущений.
Если ультразвуковые вибрации были неэффективны, пытались удалить инструмент с помощью насадки Ni-Ti (Pro Ultra. 7, 8). Эти гибкие и прочные насадки принимают форму канала, уменьшают риск возникновения таких осложнений, как уступ, пеорация, транспортация канала, а в участках с ограниченным доступом работают особенно точно, легко скользят вдоль отломка инструмента, не вызывая нежелательных эффектов при прикосновении с металлическими отломками (во время работы обычной насадкой при контакте с металлическими фрагментами может произойти нарушение и отлом самой ультразвуковой насадки).
Хорошие результаты получаются при комбинированной работе ручными и ультразвуковыми инструментами. Как правило, фрагмент удается удалить и он «вылетает» из канала с турбулентными потоками.
Необходимо помнить о следующих эффектах ультразвука при работе в корневом канале:
Результаты и обсуждение. В результате проведенной работы были сформированы некоторые правила работы с ультразвуковыми насадками, при соблюдении которых работа в корневом канале становится более успешной.
Движения во время работы с ультразвуковыми насадками должны быть легкими, без нажима, при чрезмерном давлении на насадку колебания гасятся и работа становится неэффективной. Направление движений возвратно-поступательное, совпадающее с осью канала, и круговое, описываемое против часовой стрелки.
В случае износа (укорочения) насадки не возникает резонанса с ультразвуковыми колебаниями, и работа такой насадкой становится неэффективной.
Практическое значение имеет уровень мощности колебаний, он выставляется на панели прибора и соответствует клинической ситуации. В устьях и средней трети канала работают крупными и более жесткими насадками, при больших колебаниях мощности такие конструктивные особенности насадок обеспечивают передачу более однородных вибраций и создают выраженный ультразвуковой эффект.
102 НАУЧНЫЕ ВЕДОМОСТИ |;V Серия Медицина. Фармация. 2011. 6 (111).
Тонкими эндодонтическими насадками работают на большей глубине корневого канала, в апикальной части, или при наличии сложной анатомии канала, используя при этом меньшие показатели мощности. Во время работы эндонасадками рекомендуемая мощность находится в пределах 30-70% от максимальной.
В соответствии с целью исследования было пролечено 55 корневых каналов зубов различных групп с фрактурой инструментов и другими металлическими фрагментами, расположенными на различной глубине корневых каналов.
В результате проведенного лечения 28 сломанных инструментов из 55 было успешно удалено. Соответственно положительный результат составил более 50%. В 13 случаях (23,6%) результат был неудачен по следующим причинам: пеорация корня и неполное удаление отломка.
В пяти корнях (9%) фрактуру инструмента удалось обойти, и отломок был включен в состав корневой пломбы. В девяти (16%) корневых каналах неудаленный фрагмент инструмента в апикальной части канала стал продолжением корневой пломбы.
Расположение сломанных инструментов в корневых каналах представлено на рисунке.
Следует отметить, что восемь отломков инструмента были настольно длинными, что заполнили весь корневой канал (5%). Все они были успешно удалены.
Два инструмента находились частично за верхушкой корня (2%). Ни один из них невозможно было успешно удалить.
Исследование показало, что частота успеха может снижаться с увеличением времени лечения, что может быть связано с чрезмерным расширением канала в процессе его ультразвуковой обработки, а также с усталостью врача. Это в свою очередь может обусловливать более высокий риск пеораций. Снижение частоты успеха также может объясняться сложностью ситуаций. Удаление сломанного инструментария из канала не должно проводиться более 45-60 минут. По истечении этого времени необходимо обратиться к другим вариантам лечения.
Выводы. Проведенное исследование позволило сделать следующие клинические выводы относительно локализации отломков инструмента в корневых каналах и благоприятного прогноза проводимого эндодонтического лечения.
Если инструмент сломался в области устья, то удаление, как правило, не составляет труда. С помощью механических ротационных инструментов или УЗИ-насадок Pro Ultra. 3 удаляют дентин около отломка, стараясь визуализиро-
Серия Медицина. Фармация. 2011. 6 (111). Выпуск 15/1
вать его, а затем достают тонким пинцетом или одним из специально приспособленных зажимов.
Если инородное тело локализуется в средней трети корневого канала, то его необходимо либо удалить, что бывает довольно сложно, особенно в случае искривления канала, либо обойти рядом, создавая условия для медикаментозной обработки канала и последующей плотной обтурации.
Если фрагмент находится в апикальной трети, то вначале надо оценить возможность удаления отломка и взвесить риски, связанные с проведением этой процедуры. Возможно, что в данном случае вместо ретроградного вмешательства в корневой канал будет более успешной эндохирургия.
Если фрагмент плотно фиксируется в области апекса, то он может стать продолжением корневого канала, при условии его успешной медикаментозной обработки до отломка инструмента. В таких случаях показано длительное наблюдение.
REMOVAL OF BROKEN INSTRUMENTS FROM THE ROOT CANAL
1) Voronezh State Medical Academy named by N.N. Burdenko
The article presents the results of treatment of 55 root canals of different groups, with fracture of tools and other metal fragments located at different depths of the root canal.
Удаление фрагментов эндодонтических инструментов: способы решения проблемы Текст научной статьи по специальности Клиническая медицина
Актуальность. По данным М. Хюльсмана (2009) отлом эндодонтических инструментов в корневом канале наблюдается в 1-6% случаев осложнений. Это вызывает серьезные трудности при дальнейшем лечении зуба, вплоть до его удаления. Все методы удаления отломков инструментов из корневых каналов делятся на две группы: захвата отломка и ультразвуковые (УЗ). Цель: оценить возможность успешного извлечения отломков эндодонтических инструментов в корневом канале с помощью УЗ. Задачи: 1. определить факторы, влияющие на успех извлечения отломков эндодонтических инструментов из корневых каналов; 2. выделить недостатки УЗ метода. Материалы и методы. Эндодонтические блоки с кривизной корневого канала 40о, ручные стальные K-file 0.2 конусности 5 с усталостью металла, УЗ аппарат «Varios» (NSK), эндофайл. Результаты. Перед проведением любых манипуляций с отломком инструмента в корневом канале необходимо оценить его месторасположение, длину, форму, тип инструмента, а также наклон и угол, под которым будет создаваться доступ. Выделяется несколько основных этапов удаления инструментов из корневого канала с использованием УЗ: создание прямого доступа к фрагменту с формированием плоской платформы; ослабление позиции отломка в канале за счет удаления блокирующего его дентина; извлечение. При невозможности извлечения отломка его обходят и оставляют в корневом канале, проводят апикальную хирургию или решают вопрос об удалении зуба. Выводы. На успех извлечения отломков эндодонтических инструментов влияет множество факторов (расположение отломков инструментов, анатомия корневого канала, вид сломанного инструмента, степень инфицирования корневого канала). Недостатками УЗ метода являются потеря здорового дентина корня, длительность процедуры.